为持续巩固基金监管高压态势，严厉打击欺诈骗保行为，南京市医保局现通报部分定点医疗机构和参保人员违规使用医保基金典型案例。

(相关资料图)

案例1：南京市秦淮区尚书社区卫生服务站违规使用医保基金

2023年1月至4月期间，南京市秦淮区尚书社区卫生服务站存在通过违反诊疗规范超量开药、串换药品等行为造成医保基金损失959234.09元。

医保部门依据《行政处罚法》第五十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《南京市定点医疗机构医保医师记分管理办法》等规定，责令该站退回涉案医保基金损失959234.09元；处造成医保基金损失金额1倍罚款；暂停该社区卫生服务站全科、中医科涉及医疗保障基金使用的医药服务6个月；对当事医生钟某、徐某进行记10分处理，暂停其医保服务资格1个月；对当事医生王某进行记3分处理。

案例2：参保人管某某违规将个人医疗保障凭证交给他人使用

2023年1月至3月期间，参保人管某某将本人的医疗保障凭证及医保卡(以下简称医疗保障凭证）交由他人冒名使用，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，造成医保统筹基金损失12216.89元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定， 责令管某某退回医疗保障基金12216.89元，并根据配合情况暂停其医疗费用联网结算3个月。

案例3：参保人陶某某违规将个人医疗保障凭证交给他人使用

2023年1月至3月期间，参保人陶某某将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，造成医保统筹基金损失11285.26元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定， 责令陶某某退回医疗保障基金11285.26元，并根据配合情况暂停其医疗费用联网结算3个月。

案例4：参保人龚某某违规将个人医疗保障凭证交给他人使用

2023年1月至3月期间，参保人龚某某将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，造成医保统筹基金损失12066.44元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定， 责令龚某某退回医疗保障基金12066.44元，并根据配合情况暂停其医疗费用联网结算3个月。

案例5：参保人周某某违规将个人医疗保障凭证交给他人使用

2023年1月至3月期间，参保人周某某将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，造成医保统筹基金损失10239.24元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定， 责令周某某退回医疗保障基金10239.24元，并根据配合情况暂停其医疗费用联网结算3个月。

案例6：参保人张某某违规将个人医疗保障凭证交给他人使用

2023年1月至3月期间，参保人张某某将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，造成医保统筹基金损失12863.78元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定， 责令张某某退回医疗保障基金12863.78元，并根据配合情况暂停其医疗费用联网结算3个月。

案例7：参保人唐某违规将个人医疗保障凭证交给他人使用

2023年1月至3月期间，参保人唐某将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，涉及医保统筹基金11695.9元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，责令唐某退回医疗保障基金11695.9元，并根据配合情况暂停其医疗费用联网结算6个月。

案例8：参保人顾某违规将个人医疗保障凭证交给他人使用

2023年2月，参保人顾某将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，涉及医保统筹基金12258.76元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，责令顾某退回医疗保障基金12258.76元，并根据配合情况暂停其医疗费用联网结算6个月。

案例9：参保人刘某违规将个人医疗保障凭证交给他人使用

2023年1月至3月期间，参保人刘某将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，涉及医保统筹基金6580.34元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，责令刘某退回医疗保障基金6580.34元，并根据配合情况暂停其医疗费用联网结算5个月。

对上述参保人员违规就医涉及的医疗机构进行批评教育，要求严格落实实名制就医政策，严格核查人卡一致。

南京市医保局

提醒广大参保人员：

将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，属于违法违规行为，一经查实，除退回造成损失的医保基金外，还将面临2-5倍的行政罚款以及暂停联网结算3-12月的处罚，暂停期间发生的医药费用不予报销。涉及骗取医保基金达到一定标准的，将移送司法机关处理。

请妥善保管好自己的医疗保障凭证，不出租、不出借，自觉抵制冒名就医、使用虚假票据报销、超量开药并转卖药品、重复享受医保待遇、伪造证明材料骗取医保基金等违法违规行为。

如您发现骗保行为，请及时向南京医保部门举报（025-12393），医保部门查实后将按规定予以奖励。让我们携手增强法律意识和风险防范意识，共同守护人民群众的“救命钱”“保命钱”。

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